变应性鼻炎（AR）近些年因各种因素及人们生活习惯的改变， 发病率上升明显。鼻塞、流清涕、阵发性鼻痒及阵发性喷嚏是变应性鼻炎患者最为常见的症状。 因为该病易反复，严重者甚至影响了患者的呼吸功能、心血管功能以及心理精神状况。

(相关资料图)

难治性变应性鼻炎是在机体暴露于变应原后， 由血清IgE引导的多种细胞因子和免疫细胞发生的I型变态反应。 近年来有研究者表明：世界各国，特别是在发展中国家，难治性AR患病率逐渐上升，从而关注度也越来越高。

随着现代医学的不断改革和进步， 对于难治性AR病因的认识及治疗手段也在不断完善。 本文将会从病因、病理、病程、主要症状、体征、治疗等多方面简单介绍现代医学对难治性AR的认识。

病因

1.认知缺乏和治疗不当

患者在AR初期对疾病认知的缺乏， 过度追求快速显效，或因经济条件束缚，出现病急乱投医的现象，经常大量使用减充血剂， 无法规范用药，缺乏依从性，随着病程延长，鼻黏膜变态反应加重。

2.变应性鼻炎病程长

因为鼻腔黏膜长期受到变应原刺激， 加重了变态反应负荷，使得鼻腔黏膜嗜酸性粒细胞化，便会释放出一些有毒的炎性介质， 反向刺激损伤上皮细胞而出现水肿及息肉样变性，此时又增大了鼻腔局部黏膜下植物神经的张力。

并且这些有毒介质还可以降解神经髓鞘， 使得神经末梢直接暴露，这些神经末梢对刺激异常敏感，甚至冷热刺激也可以激发变态反应， 再加黏膜受炎症介质破坏，黏膜纤毛对变应原清除率下降，为延长病程提供条件。

有研究者在病理层面对AR进行了深入研究， 他们从中重度AR患者的鼻腔分泌物内发现了大量的嗜酸性粒细胞、杯状细胞以及分泌的毒性介质。 因此嗜酸性粒细胞为我们诊断难治性变应性鼻炎，以及对其的疗效评价提供了参考价值。

3.解剖结构

大部分难治性AR患者都伴有鼻中隔偏曲的症状， 因为偏曲的软骨及其表面的黏膜因张力而紧绷变薄，而且偏曲的鼻腔黏膜增大了变应原在鼻腔内的滞留时间， 因而局部神经末梢参与反应机率增加。

丁俊杰等人运用鼻中隔黏膜下矫正术联合下鼻甲成形术来治疗难治性AR伴鼻中隔偏曲的患者， 通过对鼻腔黏膜处理，减少变应原停留时长及面积，以及降低神经末梢的敏感性， 在临床上取得了不错的疗效。

陈静通过手术矫正患者鼻中隔并减少患者鼻黏膜中神经肽含量， 随访2年后发现 AR症状较前明显好转，且未出现明显并发症。 诸多研究表明，鼻中隔偏曲的矫正对于治疗成人难治性AR有着一定的临床意义。

4.遗传因素

全世界对AR的研究已经长达一世纪之久。有研究发现， 若父母双方有且只有一人患有AR，其子女患AR的可能性高达72.00%，这说明AR的发病存在遗传的可能， 但是控制该疾病遗传的基因尚未明确，具体基因治疗AR 研究较少。

于睿莉、丁佳琪等人曾对AR的相关基因谱及基因表达谱进行分析对比后发现： 雷公藤多苷可能对治疗AR有疗效。 虽然相关药物研究在临床上尚未证实治疗难治性AR有效，但为人类从基因方面治疗难治性AR提供了新的思路。

综上所述， 难治性变应性鼻炎患者在正常条件下吸入阈刺激之内的变应原时，极易发生强烈的变态反应， 并同时神经末梢产生冲动，双重刺激反馈于鼻部，久而久之，引发下呼吸道黏膜疾病。

病理过程

当患者在接触到变应原时， 多种细胞因子和免疫细胞会发生特异性变态反应， 西医将其分为两步：速发相反应（APR）和迟发相反应（LPR）。速发相反应多发于患者接触变应原后20分钟内，体内IgE抗体迅速与抗原作用。

使肥大细胞脱颗粒及释放预成介质（肝素、组胺等）， 同时Th2分泌的IL-5进一步激化嗜酸性粒细胞，它们能快速作用于鼻腔黏膜植物神经末梢， 刺激副交感神经；主要出现的临床症状有鼻痒、眼痒、流清涕、喷嚏频作等。

迟发相反应是多种继发介质（前列腺素、白三烯等）及毒性蛋白因嗜酸性粒细胞和中性粒细胞被激活后而释放， 形成炎细胞浸润，引起呼吸道上皮脱落、基底膜增厚及间质水肿等反应， 此时主要有鼻塞、鼻痒及流清涕等症状。

难治性变应性鼻炎属于变应性鼻炎的一种，对常规药物治疗及免疫治疗无效。 患者因为长期受到变应原刺激，鼻黏膜嗜酸性粒细胞化，炎性介质和一些毒性阳离子蛋白被释放， 这些有毒介质可以降解神经髓鞘，使得神经末梢暴露，部分患者伴有鼻中隔偏曲。

增大了鼻黏膜植物神经张力， 加强了这些神经末梢的敏感性，交感神经强烈兴奋，从而出现低阈值下变态反应高表达， 此时的临床症状主要有鼻塞、流清涕、阵发性鼻痒及喷嚏等。

临床特征、症状及体征

1.临床特征

难治性变应性鼻炎大部分患者病程较长且多在青少年起病， 多有家族史，并严格按照指南使用类固醇激素治疗后症状控制欠佳， 通常对2种及以上过敏原敏感、嗜酸性粒细胞个数上升，血清IL4升高；部分病情严重者接触冷、热空气也可激发临床症状。

2.临床症状

主要症状有鼻塞、流清涕、阵发性鼻痒及频繁喷嚏， 部分患者伴有短暂性嗅觉障碍、支气管哮喘等全身系统性疾病特征。

3.临床体征

使用耳鼻喉科0°硬性鼻内镜可见鼻黏膜淡红或苍白， 双侧鼻道内可见大量清水样涕，双侧下鼻甲肥大；大部分患者伴有鼻中隔偏曲； 部分伴有感染的患者，镜下可见双侧鼻腔黏膜充血水肿，双侧下鼻甲色暗，鼻涕呈黏性；病史长者可见鼻腔息肉样变。

治疗

1.非手术治疗

（1）环境控制

减少或避免接触变应原，例如螨虫、灰尘、花粉、汽车尾气、动物毛发等。 不同生活环境及地区，患者的过敏原也不相同。 福建龙岩地区的主要过敏原是粉尘螨及海鲜；上海地区吸入类过敏原阳性率最大的是粉尘螨和屋尘螨，分别为77.10%和82.9%。

（2）药物治疗

①糖皮质激素：作为临床疗效最好的药物，是因其对变态反应产生了拮抗作用， 可以降低炎性细胞的表达，减轻鼻甲的水肿，改善通气情况， 但正因它临床使用率高，导致患者长期滥用而出现部分患者对其不敏感。

②抗组胺药：作为一种H1受体阻断剂， 是治疗AR的重要用药之一，临床最常用的是第2代、第3代抗组胺药，其起效快，半衰期长， 并且解决了第1代中枢抑制、口干等缺点，相对安全。

③白三烯受体拮抗剂：是一种对AR迟发相或速发相反应有效的非激素类抗炎药， 中性粒细胞的活性因之减小，炎症因子被之抑制，从而达到缓解症状的目的。 有研究发现抗白三烯药物对病情较轻的AR患者疗效明显。

④肥大细胞稳定剂：目前临床常见药物有色甘酸钠，它可以延缓肥大细胞对炎性因子的释放， 因为它可以保护组织细胞，所以多用于预防用药，效果甚佳。 因为临床上对于难治性变应性鼻炎单一用药往往效果不明显，联合用药就成了治疗的必要选择。

糖皮质激素与抗组胺药足量、足程的联合使用是临床上常见治疗难治性变应性鼻炎的方法。 糖皮质激素可以抗炎抗水肿，缓解鼻部症状，抗组胺药则可以减少炎症因子释放，抑制嗜酸性粒细胞趋化等。 以上可见联合用药在治疗难治性变应性鼻炎中有着不可替代的作用。

（3）变应原特异性免疫治疗

即脱敏疗法。 利用皮下注射或舌下含服不同浓度的变应原，使人体产生自身免疫，达到改善或祛除症状的目的。 该方法被广大医者认为是临床上唯一可以为AR患者提供长期有效并且较为安全的治疗方式。

（4）健康教育

良好的健康教育可以有效提高患者对疾病的认识， 帮助患者了解自身病情，以增加患者对临床治疗的依从性。 这不仅增强患者的依从性，还加强患者与医者之间的沟通，建立了患者对医者的信任，为后期更好开展治疗工作奠定基础。

大部分患者经正规医治后， 临床症状得到改善，病情得到控制, 但仍有部分患者经治疗后对疗效不满意， 或者是嫌病程较长而中途放弃。此时便需要寻求一种其他有效的治疗手段，如中医外治法、手术治疗等。

2.手术治疗

近20年，随着微创手术技术的不断发展， 人们逐渐认可了鼻内镜手术治疗难治性AR的这种方式。 从2015年美国临床实践指南中可得知, 当患者药物治疗无效且鼻甲病态肿胀影响通气时，可以考虑手术治疗进行干预。

有医者不断尝试利用外科手术干预来作为医治难治性变应性鼻炎的方法。主要分为两个方面： 一方面是通过手术改善鼻腔的生理解剖结构, 其中包括鼻中隔黏膜下矫正术、各种下鼻甲减容成形术等， 此类方式可以保留黏膜的完整性和纤毛的功能。

对鼻阻力的改善有一定的效果，但远期疗效只有 50%。 另一方面是设法抑制机体对各种变应原的敏感性。 主要是采用神经阻断术，包括筛前神经阻断术、鼻后下神经阻断术等。

总结

如何有效的治疗难治性AR，已经成为医者共同面临的挑战。 2015年我国《变应性鼻炎诊断和治疗指南》以及2017年日本《变应性鼻炎指南》均认可了筛前神经切断术、鼻后下神经切断术等手术方式治疗难治性变应性鼻炎的可行性。

目的通过手术方式阻断分布在鼻腔内外侧壁及鼻甲上的交感神经、副交感神经以及感觉神经， 使得神经轴突反射以及神经肽类物质的释放被抑制，鼻腔黏膜对变应原的敏感性被降低， 从而在生理上打破了长期变态反应导致的恶性循环，病情得到缓解。

标签：