导 语

甘肃明确：留用资金可作为紧密型县域医共体医疗服务性收入。

(资料图)

医保支付作为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，在促进医联体发展方面发挥着重要作用。随着社会经济的发展，医院在发展中也迎来全新的发展机遇，医院医保支付方式也得到了全新改革。

此前，国家卫健委与国家中医药管理局联合印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》，要求各级卫生行政部门协调医保部门推进医保支付方式改革，在城市医疗集团和县域医共体内探索实行医保总额付费。

另据《关于印发医疗联合体管理办法(试行)的通知》中提出，医联体建设应当坚持医疗、医保、医药联动改革，逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，引导医联体内建立完善分工协作与利益共享机制，促进医疗联合体持续健康发展。相关政策的陆续出台，从国家层面明确了医保支付在医共体建设中的重要作用。

近日，甘肃省医保局发布《关于建立完善紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式的通知》（以下简称《通知》）指出，要建立健全管用高效的医保支付机制，充分发挥医保基金战略性购买作用，引导医疗机构主动规范医疗服务行为，优化调节资源配置，推动紧密型县域医共体供给侧结构性改革，切实保障人民群众健康需求。具体工作任务如下：

图源：甘肃省医保局官网

试行总额预算管理创新！将符合条件的紧密型县域医共体纳入医保定点协议管理，落实预算资金结算时可根据实际确定并动态调整。

实行基本医保年度总额预算管理

协议签订

《通知》指出，已建成的紧密型县域医共体可向当地医保经办机构提出按紧密型县域医共体纳入医保定点管理的申请，将符合条件的紧密型县域医共体纳入医保定点协议管理，不再与紧密型县域医共体内各成员单位分别签订协议。

预算总额

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则科学确定预算总额，以预算年度上一年度筹资金额在扣除大病保险基金、风险调剂金和职工个人账户基金等后为基础，结合县域历史医保基金使用、预算年度医保基金筹资预算、医保部门监督检查及考核等因素，通过谈判方式合理确定该预算年度紧密型县域医共体年度医保预算总额。

预算总额由本地住院预算基金、县域外异地就医预算基金、谈判药品预算基金、门诊统筹预算基金、门诊慢特病以及“两病”门诊管理预算基金等基本医保预算基金组成，其中，紧密型县域医共体本地住院预算基金统一按照全市（州）DRG/DIP区域总额进行预算。

各统筹区医保部门制定紧密型县域医共体下职工医保基金和城乡居民医保基金的总额预算管理办法，协同做好紧密型县域医共体与其他医药机构总额预算的衔接。年初，医保经办机构按规定向紧密型县域医共体牵头医院拨付医保周转金。

结算清算

《通知》明确，医保经办机构每月与紧密型县域医共体牵头医院进行医保基金使用结算，年终统一进行清算。建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，年终清算出现结余或超支的，应对结余或超支的原因进行分析，明确责任分配，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，留用或分担的比例可由各统筹区根据实际确定并动态调整，留用资金可作为紧密型县域医共体医疗服务性收入。

对于确因政策调整等客观因素导致基金支出发生重大变动的，在确保医保基金安全的前提下，医保基金总额预算应给予合理调整。

建立多元复合式医保支付方式

《通知》指出，在紧密型县域医共体建立以DRG/DIP付费为主的多元复合式医保支付方式。积极开展日间手术和日间诊疗、按床日付费、门诊按人头付费以及符合中医药特点的付费方式等医保支付方式改革，实行基层病种“同病同价”。统筹做好住院与门诊支付政策的衔接，逐步提高门诊保障水平，提升参保人员门诊就诊率，合理降低住院率。

《通知》不仅是在资金分配和医保支付方式上做出了更加符合实际的动态化调整，针对一线医务人员头痛的，转诊机制不健全、检查结果无法互认等问题也做出了相应的调整与改革，切实减轻临床医护“不必要”的负担。

建立完善适应紧密型县域医共体的医保政策措施

支持双向转诊

紧密型县域医共体内双向转诊的住院患者，按照首诊医疗机构级别相应标准只计算一次起付线，执行就医医疗机构级别相应的收费标准、报销比例。

支持检查结果互认

紧密型县域医共体内各成员单位需落实检验检查结果互认，核定为涉及诊治同种疾病的同类检验检查原则上不得在不同成员单位间重复进行，无明确病情变化指征及临床体征或指标定期监测需求的紧密型县域医共体内部重复检查、检验费用医保基金不予支付。

支持统一采购

紧密型县域医共体牵头医院代表成员单位确定药品耗材采购计划，统一负责紧密型县域医共体内药品耗材的采购、配送与结算。

支持用药保障

在紧密型县域医共体内下级医疗机构就诊的患者，确因病情需要使用药品目录中上级医疗机构使用药品的，由上级医疗机构相关专科医师开具处方后使用，纳入医保报销。

来 源 / 甘肃省医保局官网

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